DelNido停搏液在成人心脏手术中的 [复制链接]

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俞瑾-重庆市妇幼保健院麻醉科

心脏手术中应用心脏停搏液是心肌保护最重要的环节。轻-中度低温的冷晶体心脏停搏液有利于降低心肌耗氧量，并在低流量或低灌注压期间发挥一定程度的心肌保护作用。

无论是中低温还是生理温度下，血液都是心脏停搏液中钾的重要载体。与晶体液相比，温血停搏液由于有更好的心肌供氧效能以及较轻的血液稀释程度，使之更接近正常生理状态，并潜在性的可能改善心脏术后结局，因而被推荐为是一种安全的心肌保护技术。

上世纪八九十年代发表的研究并没有显示出心脏停搏液的类型（晶体与血液）、温度（低温、微温或温热）或灌注方式（顺行与逆行灌注）之间存在实质性差异，因此，心搏骤停期间应用哪种类型的心脏停搏液以发挥更好的心肌保护作用一直存在争议。

最近发现DelNido心脏停搏液能够维持细胞内磷酸盐浓度和pH值，在需要较长时间如先天性心脏病手术过程中，还能减少心脏缺血停搏期间由于钙离子内流造成的细胞内损害。DelNido心脏停搏液含有20%体积的充分氧合后的患者血液，能够在有限时间内支持有氧代谢，并提供缓冲特性以促进糖的无氧酵解。DelNido心脏停搏液可以解决未成熟心肌在心脏术后无法耐受细胞内高水平钙的问题，因而主要用于小儿患者群体。与其他类型心脏停搏液相比，DelNido心脏停搏液的主要特点在于其甘露醇、硫酸镁的浓度不同，特别是利多卡因的浓度不同。

Ad及其同事在六家美国心血管及胸科中心开展了一项多中心随机临床研究，旨在与含血心脏停搏液对比评估DelNido心脏停搏液在成人心脏手术中是否安全有效。结果认为，DelNido心脏停搏液在成人心脏外科手术中显示出了不劣于传统心肌保护液的效果，可以安全使用并将取得类似的临床结局（研究详见DelNido在成人心脏外科手术中的前瞻性随机对照研究）。Li和Mishra等发表的两项研究中也观察到了相似的结果。前者应用meta分析比较了成人心脏手术中DelNido心脏停搏液与传统心脏停搏液的差异，结论是使用DelNido心脏停搏液时心肺转流和主动脉阻断时间明显缩短，但术后心肌酶水平、术后正性肌力药物支持、房颤及住院死亡率方面两组无差异。后者将DelNido心脏停搏液与St.Thomas’心脏停搏液比较，发现使用DelNido心脏停搏液可以缩短心肺转流和主动脉阻断时间，并且减少了停搏液使用量，但两者最终临床效果相当。

在过去的几十年里，就心脏手术中哪种介质、何种温度或何种心脏停搏液灌注方式能提供更好的心肌保护已被广泛讨论。实验研究表明，使用含血停搏液效果优于冷晶体心脏停搏液。有几项临床研究也比较了哪种心脏停搏液能够获得更好心肌保护作用，有些研究报告了含血心脏停搏液（冷或热）有更好的效果，也有些研究没有发现这种差异。甚至有一项研究发现，接受冷血心脏停搏液的临床结果更差。还有两项有关DelNido心脏停搏液的研究并没有发现血清肌钙蛋白水平有显著差异。

综合这些争议性结果以及Ad团队的研究，仍显示出DelNido心脏停搏液的潜在益处，与间歇性应用其他类型心脏停搏液相比，DelNido心脏停搏液明显缩短了心肺转流时间和主动脉阻断时间。

作者所在研究中心也进行了一项回顾性、非随机研究，纳入名接受主动脉瓣置换手术合并或不合并CABG的稳定期患者，以比较温血停搏液与冷晶体停搏液顺行间歇性灌注的效果。结果发现冷晶体停搏液组血清CK、CK-MB、心肌肌钙蛋白I低于温血停搏液组，患者入住ICU期间更为明显，冷晶体停搏液组CK-MB/CK比值超过10%的患者比例也低于温血停搏液组。因而，使用冷晶体停搏液可以显著降低心肌酶的释放，但这一差异并未能转化为临床结果，两组最终临床结局相似。由此假设在左心室肥大等情况下，如主动脉瓣疾病时，冷晶体停搏液比温血停搏液可以获得更好的心肌保护。

由于利多卡因能更好的维持细胞内pH、限制钙离子内流以及促进NO的释放，Ad及其团队强调了DelNido心脏停搏液在开放主动脉阻断钳冠脉复流后预防室性心律失常的潜在益处。在他们的研究中也发现了主动脉开放后较低的除颤率（4.7%对13.2%）。然而，可能因为这项研究纳入的是左心室收缩功能正常的患者，这一差异并没有转化为不同的临床结局。可以假设，在左心室收缩功能障碍或明显心脏扩张患者中，主动脉开放后较快的恢复心脏节律可能会降低心肌损伤的风险，从而降低术后低心排综合征的风险。

总之，由于研究的样本量均小，目前无法对成人心脏手术中心肌保护的最佳方法进行任何定论。但已有的研究至少说明在目前可获得的心脏停搏液当中，DelNido心脏停搏液可以安全地应用于成人心脏手术以及先天性心脏病的治疗。为了更广泛的检验delNido心脏停搏液的心肌保护效果，有必要开展大样本研究和在主动脉阻断时间足够长的干预性手术中进行研究。