裁判概要
本案中被保险人于保险期间内检查出“先天性心脏病肺动脉瓣狭窄(中度)并关闭不全(轻度)房间隔缺损(继发孔)，房水平双向反流二尖瓣反流(轻度)三尖瓣反流(轻度)左室假腱索”，责任免除条款中约定“（9）遗传性疾病（见9.17），先天性畸形、变形或染色体异常（见9.18）。国华附加住院费用医疗保险条款2.5责任免除，因以下情形之一，导致被保险人医疗费用或门急诊费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：（16）被保险人患未告知的先天性疾病（见7.22）。”
对于如何尽到说明义务，保险公司明确，其通过在保险条款免责条款加黑加粗的方式提示投保人先天性畸形其不承担保险责任。案涉《人身保险投保单》“投保人及被保险人声明和授权”条款系打印，第一条载明“本人已认真阅读并理解了本保险合同的相关格式条款，尤其是免除保险人责任条款、合同撤销权和保险合同的其他条款等，并对其所有内容予以确认”。落款处投保人及被保险人签字确认。
一审法院认为，责任免除条款中，保险公司并未提供证据证实其对于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）向投保人进行了解释告知，且先天性心脏病是否属于先天性畸形非一般人能够理解界定，故认为保险公司对于合同中的免责条款并未对投保人尽到明确说明告知义务，该免责条款不成为合同的内容，即保险公司不能以该免责条款主张免除保险合同义务。
二审法院认为，关于保险公司主张保险合同系射幸合同，判决其承担责任有损公平原则的问题，本院认为，诚信原则亦是保险法原则，对免责条款进行提示说明系克服保险当事人之间信息不对称问题，在保险公司未履行说明义务的情况下，应承担相应的不利后果。
案件信息
审理法院：山东省威海市中级人民法院
案由：人身保险合同纠纷
案号：()鲁10民终号
裁判日期：年4月7日
审理情况：
国华人保公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回李楠的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由李楠承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清，国华人保公司已履行明确说明义务，不应承担给付保险金的责任。1.投保单“投保人及被保险人声明和授权”第一条“贵公司的代理人已向本人详细解释了投保险种的保险责任及责任免除条款”，落款处经投保人签字确认。2.送达通知书第一条“国华人寿保险有限公司已向本人说明保险合同的内容，本人已确认收到下列事项的告知书(一)保险责任；(二)责任免除。”且告知投保人可在犹豫期内退保，落款经投保人签字。3.根据双方签订的保险合同，李楠所患疾病为保险合同条款中2.5责任免除中“(9)遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”列明的情形，故国华人保公司不应承担给付保险金的责任，上述内容已经用加黑字体做出明确的提示和说明。根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。在投保人所购买两份保险的合同中，国华人保公司均对免责条款进行加粗等明显提示，依法履行免责条款的提示义务，免责条款有效。根据《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。《人身保险投保单》《投保影像留存客户问答内容确认书》《保险合同回执(公司联)》均为司法解释（二）第十三条中提及的明确说明义务的“相关文书”，应当认定国华人保公司履行了明确说明义务。李楠年6月10医院超声影像报告，其诊断为“先天性心脏病，肺动脉狭窄(中度)开关闭不全(轻度)房间隔缺损(继发孔)，房水平双向反流二尖瓣反流(轻度)三尖瓣反流(轻度)左室假腱索”；年7月11医院入院诊断、出院诊断为“先天性心脏病肺动脉狭窄房间隔缺损”，并针对上述疾病进行肺动脉瓣成形术、房间隔缺损封堵术。故国华人保公司不承担给付重大疾病保险金的义务。根据双方签订保险合同条款“国华附加住院费用医疗保险条款2.5免责条款第16项约定：被保险人患未告知的既往症、先天性疾病、遗传性疾病导致被保险人医疗费用或门急诊费用支出的，国华人保公司不承担给付保险金的责任。故国华人保公司不应承担给付李楠住院费用保险金的责任。二、一审判决证据不充分。李楠认为国华人保公司未尽到明确提示说明义务，但并未提供相关证据予以证明。根据《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。国华人保公司提供有投保人签字的相关文书，应当认定该义务履行完毕，李楠应对未履行明确说明义务负举证责任，但其一审时并未提供，不应认定国华人保公司未履行明确说明义务。三、保险合同为射幸合同，即一方付出一定的代价获益机会，其获益机会具有不确定性，非必然的特征。被保险人所患先天性疾病在投保前已经客观存在，如让保险公司承担责任则违背了保险合同为射幸合同的原则，保险人承担已经发生风险，也有损合同公平原则。
李楠辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
李楠向一审法院起诉请求：1.国华人保公司支付李楠轻症疾病保险金元(基本保险金额*20%)；2.判令国华人保公司支付李楠住院费用医疗保险金.00元，以上两项合计金额1元。
一审法院认定事实：年7月，李楠的父亲李叙参为其在国华人保公司处购买了人身保险一份，人身保险单载明“保险合同号为37100017158，生效日期年7月7日零时，投保人李叙参，被保险人李楠，险种：国华康运一生重大疾病保险，保险金额元，保险期间终身，交费年期20年，……国华附加住院费用保险，保险金额元，保险期间1年，交费年期1年，保险费合计.8元/年，国华康运一生重大疾病保险条款2.4保险责任特定疾病保险金中按以下两者中较小者给付特定疾病保险金（1）本合同基本保险金额的20%；（2）元”，国华康运一生重大疾病保险条款2.5责任免除中下列情形之一，导致被保险人初次发生“特定疾病”的，不承担给付保险金的责任：（9）遗传性疾病（见9.17），先天性畸形、变形或染色体异常（见9.18）。国华附加住院费用医疗保险条款2.5责任免除，因以下情形之一，导致被保险人医疗费用或门急诊费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：（16）被保险人患未告知的先天性疾病（见7.22）。年6月医院体检时诊断为“先天性心脏病肺动脉瓣狭窄(中度)并关闭不全(轻度)房间隔缺损(继发孔)，房水平双向反流二尖瓣反流(轻度)三尖瓣反流(轻度)左室假腱索”，年7月11医院治疗，7月12日进行肺动脉瓣闭式扩张术房间隔缺损封堵术，花费医疗费.52元，其中个人自负.01元。治愈后李楠到国华人保公司处申请保险金，国华人保公司向李楠出具理赔决定通知书，载明：“保单37100017158不予给付理赔金，合同继续有效”。
对双方争议的事实和证据，一审法院列明如下：
李楠为证实其主张提交保险合同一份，证实李楠在国华人保公司处投保的情况。经质证，国华人保公司对该证据的真实性无异议，认为根据李楠提供的保险合同第13页第2.5项责任免除用加黑加粗字体列明，所以国华人保公司尽了说明义务，且李楠疾病属于免责范围。
国华人保公司为证实其主张提交人身保险投保单一份、保险合同回执一份、投保提示书一份，证实国华人保公司尽了说明义务。经质证，李楠对上述证据的真实性无异议，但认为并不能证明保险公司对免责条款尽到明确提示说明义务，也无法证明保险公司对李楠所患先天性心脏病等相关的概念进行明确说明。
一审法院认为，李楠父亲李叙参在国华人保公司为李楠投保人身保险，在保险期间李楠诊断出疾病并住院治疗，双方对于投保事实和保险金的数额均无异议，予以确认。双方之间的保险合同是当事人的真实意思表示，依法成立且有效，对双方均具有法律约束力。本案的争议焦点为：国华人保公司对于该免责条款是否履行明确说明义务。国华人保公司以李楠所患先天性心脏病系合同约定的免责条款情形之一，且其已履行明确说明义务为抗辩事由，拒绝承担给付保险金的义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任，故国华人保公司对其抗辩，应负举证义务。庭审中，国华人保公司提交了投保单、保险合同回执及投保提示，证实其尽到了说明告知义务，但国华人保公司提交的上述证据均系保险公司事先拟定的格式条款，国华人保公司仅依照投保单中第三部分客户告知事项中，被保险人和投保人对所有事项均勾选了“否”，投保提示中投保人李叙参在声明下进行签字确认而认定已经尽到了说明告知义务，但国华人保公司并未提供证据证实是否对免责条款的概念、内容进行了明确告知说明。合同中虽提到先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，但合同中并未对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）予以载明，国华人保公司亦未提交证据证实其对于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）向李楠进行了解释告知，且先天性心脏病是否属于先天性畸形非一般人能够理解界定，故一审法院认为国华人保公司对于合同中的免责条款并未对李楠尽到明确说明告知义务，该免责条款不成为合同的内容，即国华人保公司不能以该免责条款主张免除保险合同义务。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款、第十三条的规定，判决：被告国华人寿保险股份有限公司山东分公司赔付原告李楠特定疾病保险金元、住院费用医疗保险金元，于判决生效之日起十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费元，由被告国华人寿保险股份有限公司山东分公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。
本院二审审理期间，对于如何尽到说明义务，国华人保公司明确，其通过在保险条款免责条款加黑加粗的方式提示投保人先天性畸形其不承担保险责任。案涉《人身保险投保单》“投保人及被保险人声明和授权”条款系打印，第一条载明“本人已认真阅读并理解了本保险合同的相关格式条款，尤其是免除保险人责任条款、合同撤销权和保险合同的其他条款等，并对其所有内容予以确认”。落款处投保人及被保险人签字确认。
本案二审查明的事实与一审法院认定的一致，本院对一审法院认定的事实予以确认。
法院判决：
本院认为，本案争议焦点为国华人保公司是否尽到提示说明义务，案涉免责条款对李楠是否发生效力。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，国华人保公司在保险合同中对免责条款采取加黑、加粗方式提请投保人注意，应认定国华人保公司履行了提示义务，国华人保公司还应举证证明其履行了说明义务。说明义务系包括对免除保险人责任的条款的概念、内容及法律后果进行说明。国华人保公司虽主张根据投保单、保险合同回执等内容，其履行了说明义务，但是根据国华人保公司二审陈述，其仅告知投保人先天性畸形属于免责条款其不承担保证责任，但对先天性畸形的概念、内容并未进行说明。案涉《国华康云一生重大疾病保险条款》第9.18条“先天性畸形、变形或染色体异常”约定，“先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），国华人保公司未对《疾病和有关健康的问题的国际统计分类》（ICD-10）的具体内容进行解释及说明，也未将具体的相关条例交予投保人，其提供的证据不足以证明其已履行保险人对保险合同中免责条款明确说明义务，故案涉保险合同的责任免除条款对李楠不发生法律效力。国华人保公司相关上诉主张无事实及法律依据，本院依法不予支持。
关于国华人保公司主张保险合同系射幸合同，判决其承担责任有损公平原则的问题，本院认为，诚信原则亦是保险法原则，对免责条款进行提示说明系克服保险当事人之间信息不对称问题，在国华人保公司未履行说明义务的情况下，应承担相应的不利后果。
综上所述，国华人寿保险股份有限公司山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
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