中科白癜风公益活动 http://nb.ifeng.com/a/20171215/6230550_0.shtml医院心内科早交班
年06月21日早8点，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，到医院心内科参加早交班并进行教学查房。赫章县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任王飞，省中心第十三批短期进修学习班学员、医院心内科医生徐姣，与全科医务人员一起参加教学查房。
一、病情复杂，耐心备至徐姣汇报病史
该患者病情复杂且危重，医生诊疗用心、观察仔细、记录及时。患者及家属信任医生，积极配合诊疗，使患者的诊疗达到较好效果。
（一）病例资料
患者73岁，女性，因“发现血压升高8+年，头昏、恶心、呕吐3天”入院。徐姣汇报病史：
1、病史
现病史：患者8+年前测血压发现血压升高，具体血压值不详，之前无发热、畏寒、咳嗽、咳痰，当时无头痛、昏迷、晕厥，无尿少、无尿，无劳力性胸闷、胸痛等不适，夜尿0-1次，白昼尿5-8次。规律予“复方利血平氨苯蝶啶片37.5mg、厄贝沙坦0.15g”一天一次控制血压，自诉血压控制于-/80-90mmHg，未诉特殊不适。
3天前滑到后出现头昏、恶心、呕吐，头昏为持续性头昏，呕吐胃内容物5-6次/天，量不详，进食后加重，站立位及活动后恶心、呕吐加重，平卧位及休息后可缓解，夜尿4-5次，白昼尿4-5次/天，院外未予诊疗，病情无明显缓解，今为进一步治疗，遂就诊于我科。
既往史：患有“糖尿病”病史8+年，长期予诺和灵30R早18U、晚17U控制血糖，血糖控制尚可，曾诊断“糖尿病肾病”，口服“尿*清、百令胶囊”，出现下肢浮肿后自行停药。
2、查体
血压右上肢/80mmHg，左上肢/80mmHg。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音，呼气相延长。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢无浮肿，神经系统查阴性。
3、辅查
血常规提示贫血，具体见表1。
表1血常规
尿常规：PH5.5，WBC0个/UL，RBC0个/UL，蛋白阳性3+，葡萄糖+-。
血生化：提示肾功能损害，心衰，血脂升高，同型半胱氨酸升高，空腹血糖升高，具体详见表2。
表2血常规
凝血六项：FDP10.26ug/mL,D-Dimer2.73ug/mL↑。
甲状腺功能未见异常。详见表3。
表3甲状腺功能
心电图：窦性心律，心率78bpm，电轴左偏，ST段ST-T未见明显改变。
颈部血管超声：右侧颈总动脉球部后壁斑块。
肾动脉B超：双肾动脉血流频谱舒张期反向。
心脏彩超提示左心房增大，室间隔增厚，详见表4。
表4心脏彩超
肝胆胰脾超声：胆囊切除术后；肝内囊肿；双肾囊肿。
24小时动态血压：全天/91mmHg，白昼/91mmHg，夜间/89mmHg，非勺型。
胸CT：右肺上叶后段实性结节，建议随诊；左肺上叶舌段肺大泡；心脏增大，胸主动脉、左冠状动脉硬化，双侧胸腔内少量积液及胸膜增厚；胸椎骨质增生。
上腹部CT：双肾低密度影，考虑囊肿。右肾下极点状钙化灶；双肾周少许渗出灶，建议随访复查；副脾；胸腰椎骨质增生。
头颅CT：考虑双侧侧脑室周围脱髓鞘改变或缺血灶，头颅CT颅内未见明显外伤征象。
腰椎CT：L1椎体压缩性骨折、L5椎体向前I°滑脱。
4、诊断
1）原发性高血压病3级很高危组
2）高血压性心脏病
心功能IV级
3）老年性退行性心脏瓣膜病
4）2型糖尿病
糖尿病肾病
5）慢性肾功能不全CKD4期
6）后循环缺血
7）腰椎骨折
8）腰椎滑脱
9）血脂异常
10）高同型半胱氨酸血症
11）肝囊肿
12）双肾囊肿
13）心包积液
14）右侧颈总动脉斑块
5、诊疗过程
硝酸甘油注射液5mg微泵持续泵入qd
富马酸比索洛尔片5mg口服qd
硝苯地平控释片30mg口服qd
呋塞米注射液20mg静推qd
叶酸片0.8mg口服qd
天麻素0.6g静滴qd
银杏叶10ml静滴qd
注射用兰索拉唑30mg静滴qd
（二）病例分析余振球教学查房1、点评
徐姣在省中心是学到真本事了，病例汇报很清晰、有逻辑，还很精彩。只是他太年轻了，临床经验不够丰富，这个在王飞主任的指导下，徐姣认真观察、落实诊疗计划，这个看病效果不亚于在发达城市看病。
这是一个典型心衰的病人，心衰金三角就会要用到螺内酯、β受体阻滞剂、ACEI。现在CKD4期，ACEI、螺内酯受限制不能用，只剩β受体阻滞剂对患者的诊疗就非常不利了。
糖尿病病人肾小球滤过率（GFR）＜15ml/min就要透析了,非糖尿病病人GFR＜10ml/min就要透析了。该患者估算肾小球滤过率（eGFR）11ml/min×1.73m2，要通知家属，做好透析的准备。
徐姣补充：已经告知患者及家属，但家属不愿意透析。
王飞补充：该患者已经住院50+天了，刚入院的时候心衰是特别重的，当时告知家属进行透析治疗，家属拒绝了，经过药物治疗，现在血肌酐有下降的趋势，所以就没有进行透析。
余振球告诉家属，你母亲这个病情需要立即进行肾透析，家里要做准备。如果赶上肺水肿要抢救，水利不出来随时危及生命。现在肾功能很差，血压就会波动大，很多降压药物不能使用，如果提前透析，ACEI/ARB就能使用了，血压也能更好的控制。
患者儿子表示：接受透析，随时准备好。
2、核实补充病史、分析病情
经核实，患者病史同徐姣汇报的。此次住院之前患者还能下地干活，无夜间阵发性呼吸困难，此次住院后才出现半卧位情况。
余振球分析，该患者的心功能衰竭时来的急的。心力衰竭的原因要查清楚，如果是二尖瓣狭窄，早期患者会有“要死要活”的感觉，左室扩大后，症状会改善，直至终末期，会再次出现急性肺水肿等症状。患者心脏彩超二尖瓣无狭窄，左室不大，不考虑。
室间隔16mm是非常厚的了，左室不大是解释不了的，要核实。现在已经治疗快2个月了，建议复查心脏彩超，如果左室有增大，瓣膜狭窄有加重，就还是要考虑这个早期的情况。
高血压导致左室增大、室间隔增厚，可以解释心衰。但是患者血压下降后是活动耐量是有恢复的，而不是现在这样不能动。
冠心病心肌梗死可以心衰这么重，但是患者入院后多次查肌钙蛋白、心电图局不能支持诊断。既往无心肌梗死、心绞痛的病史左室不大，EF值不低，也不能用缺血性心肌病诊断。
余振球问：心脏病诊断顺序是什么？
徐姣回答：病因，功能······
余振球指出，是病因诊断、解剖部位诊断、功能诊断、并发症。如风心病二尖瓣中度狭窄心功能III级（NYHA分级）心房颤动。那这个病人心功能衰竭的病因到底是什么？
室间隔16mm，如果是准确的，要考虑儿茶酚胺型心肌病，要查儿茶酚胺。但是患者晨起测血压-/70-80mmHg，服用富马酸比索洛尔片5mg血压后+/70-80mmHg。睡前血压/70mmHg，服用特拉唑嗪后血压-/70mmHg。嗜铬细胞瘤就解释不了，因为嗜铬细胞瘤患者使用β受体阻滞剂后血压不降反而升高，使用α受体阻滞剂后血压下降超过20/10mmHg甚至休克。
急性肾动脉狭窄，肾素急促升高，血管紧张素升高，在这种情况下出现急性心衰。就是平素心脏正常的人，也会出现这种情况。肾动脉B超、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）要查。
徐姣说：之前患者不能平卧就一直没有去查，以前患者的儿子给患者做过肾动脉未报告异常（未见报告）。
甲状腺功能第一次是甲减，后面虽然复查好了，但仍需要监测，因为心衰的时候这些指标都会有一定的影响。
余振球问：血压波动大的原因有哪些？
徐姣回答：这个病人考虑急性心衰，是心血管疾病急性发作。
最后余振球总结，该患者的关键点还是在肾脏，患者现在没有急性脑血管疾病、急性冠脉综合征，积极肾透析，血压稳定，靶器官保护会更好。
二、学以致用，成绩可期余振球教学查房
余振球又查房2位患者，一位是徐姣管理的患者，一位是未到省中心进修过的医生新收入院的患者。通过对比清晰的看到培训的差距。
（一）规范诊疗，患者受益徐姣汇报病史1、病史
一位59岁男性患者，因“头昏、血压升高13年，气促3年，左下肢乏力1月”入院。徐姣小心翼翼的汇报病史，生怕被老师批评。
患者既往46岁前均未监测血压，有打鼾史，平素口味重，长期吸烟、饮酒史。入院测血压右上肢/80mmHg，左上肢/80mmHg。心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。剑突下压痛。双下肢无浮肿，神经系统查阴性。
常规十三项检查：尿常规潜血可疑，拟复查，并完善尿蛋白定量。血肌酐59.6umol/L，eGFRml/min×1.73m2，K4.02mmol/L，LDL3.52mmol/L。空腹血糖6.14mmol/L。B超提示左侧颈总动脉球部斑块。左室舒末内径46mm，EF68%，三尖瓣轻度反流。右肾小囊肿。全天平均血压/86mmHg，白昼/86mmHg，夜间/78mmHg。余常规检查未见异常。头颅MRI提示双侧额叶、半卵圆中心、放射冠区缺血灶。
诊断1）高血压原因：原发性可能大，2）气促原因：高血压性心脏病？3）腔隙性脑梗死。予以非洛地平缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、阿托伐他汀钙片治疗。目前血压/80mmHg。
针对高血压原因未找到继发性高血压的证据，诊断原发性对不对？目前使用CCB+ARB+利尿剂的方案好不好？请余振球查房。
2、查房
徐姣在省中心学习3个月，是有把真本事带回来的。他汇报的清晰、有逻辑、详细，还有自己的思路。这个患者看似简单，他也按规范发现一些问题，予以思考。病历书写已经很规范了，还对病人很好。余振球对王飞说，徐姣太年轻，经验不是那么足，这个需要我们多帮帮他。
余振球问：患者24小时动态血压是服用什么药做的？
徐姣回答：非洛地平缓释片第3天，厄贝沙坦氢氯噻嗪片第一天。
问：服用三种降压药物，其中一种是利尿降压药，全天平均血压/86mmHg，未达标，该患者是不是顽固性高血压？
答：不是，厄贝沙坦氢氯噻嗪是背动态血压的中间加上的。
这一点，他就知道了。以后尽量不要过于激进了，都是起效快的，但是要达到降压效果还需要一个过程。
徐姣补充：这次知道了，当时因为要完善RAAS检查，所以没有先给他服用ARB。
余振球指出，从诊疗规范上来说，先排除禁忌症，除外影响检查的因素，再用药是对的。就是动态血压监测再往后一周做就更好了，这是经验问题。
经核实，患者病史同徐姣汇报的。在高血压原因分析上，要抓住尿潜血大于蛋白，一查到底。患者比较胖，现在eGFRml/min×1.73m2，和同龄、体型者相比是有下降的。右肾小囊肿要弄清楚是在肾脏哪个位置，如果是在肾脏动脉处，则会引起肾动脉狭窄。
现在脑血管疾病是明确的，外周动脉粥样硬化也是有的，所以脑血管疾病二级预防药物要除外禁忌症把它用好。
高血压治疗，尽可能把利尿剂放在后面，可予以小剂量β受体阻滞剂治疗，CCB+ARB+β受体阻滞剂，至于利尿剂放到第四位考虑。
（二）详细询问，不漏细节余振球教学查房1、病历资料
未参加过省中心培训的医生汇报，68岁男性患者，因“反复头昏、头痛10+年，加重伴胸闷、气短1月”入院。
1）病史
现病史：患者10+年前无明显诱因出现头昏、头痛，呈轻度钝痛，持续性，可自行缓解，在紧张或劳累后加重，病情反复发作，院外多次测血压高于正常，最高达+/mmHg。院外口服降压药（具体不详），血压控制情况不详。
1月前感头昏、头痛加重，呈阵发性发作。偶感活动后胸闷、气短，休息后可缓解。无胸痛、心悸、呼吸困难，无偏瘫、失语，无视物模糊，无黑矒、晕厥。院外未作特殊处理，病情无好转，遂就诊于我院。
2）查体
血压/82mmHg。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心界叩诊不大，心率68次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢不肿，神经系统查阴性。
3）辅查
心电图：窦性心律，心率78bpm，电轴左偏，ST段ST-T未见明显改变。
颈部血管超声：双侧颈总动脉、颈内、外动脉及椎动脉未见明显异常。
心脏彩超：AO28mm,LA31mm，RV20mm，IVS14mm，LVD38mm，LVPWd9mm，EF72%。CDFI：AR+，提示:室间隔增厚，主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减低。
肾血管肾脏超声：双肾及肾血管超声未见明显异常。
胸CT：考虑慢支炎并双下肺慢性感染灶，请结合临床。右肺上叶钙化。心影增大，建议进一步检查。
头颅CT：头颅CT颅内未见明显异常。
4）诊断
①高血压3级很高危组
②高血压性心脏病
③后循环缺血
④慢性支气管炎
5）诊疗过程
尼莫地平40mg口服qd.
氟桂利嗪5mg口服bid.
都梁软胶囊1.62g口服tid.
2、查房1）点评
余振球指出，心内科患者只要入院，就要有一张常规的心电图。如果患者有新的症状发生，立刻行做一份心电图，与第一次对比就能发现一些问题。
管床医生补充：心电图打了的，上传网络了，我们这儿只看得到结果。
余振球批评：不要做任何的解释，现在只要结果，没有心电图图形就是不对的。
2）核实病史并分析
余振球问：你有多少岁了啊？
患者答：68岁了。
问：高血压有多少年了？
答：有10年了。
问：你当兵体检时血压多少？
答：我是年当兵的，当时体检的时候不记得血压是多少，应该是不高。
（有可能是真不高也有可能是假不高。因为那个时候的高血压标准和现在不一样。）
问：退伍的时候血压多少？
答：退伍的时候血压未测量。
问：30岁时候血压多少？
答：没有量过，是48多岁才量血压的，当时是-/90-mmHg。
（高血压病程由10年变成至少20年。）
问：40岁的时候爱发烧、感冒吗？
答：没有。那时候没有症状。48岁头部受外伤后住院才发现血压高，之后就有头痛了。
问：那时候一晚上夜尿几次啊？
答：偶尔一次。
经核实，患者16年前出现咳嗽后胸闷，咳嗽无持续3个月、连续2年，主要为晨起串咳，偶有咳痰。10年前出现夜间阵发性呼吸困难，需要用3个枕头，未诊疗。7年前出现一干农活就左胸部疼痛，休息数分钟就能好转，持续干活数小时会出现晕厥。5年前才开始治疗，服用苯磺酸氨氯地平后血压+/？，头还是昏，胸痛要好些。现在夜尿1-2次，白昼尿4-5次。四肢活动无障碍。
3）分析病情及诊疗建议
患者高血压病史长，前15年未服用降压药物，出现心脑肾损害是意料之中的事，所以就能解释患者晨起干咳，夜间阵发性呼吸困难，干农活就心绞痛，干活时间长了就出现晕厥。
该患者需要按高血压规范诊疗来重新写病历。且血压要医生亲自核实，主动脉瓣放流的患者脉压差应该是大的。
按高血压3级的标准，至少要用3种降压药物。都已经下了心脏病诊断了，不仅尼莫地平降压效果不够，而且种类也不够。两药小剂量比单药大剂量对靶器官保护还要好，伴有心血管疾病强调足剂量使用。
余振球查阅患者资料
我跟随学习三个病例，有以下体会：①越是危重的患者，真正管理起来。②医患沟通的重要性、严肃性、艺术性，事关患者安危，履行告知义务的时候要到位，且要反复讲，家属或患者的知情权应给予保障。③认真学习，学以致用就能给患者解决实际问题。④清晰的病史询问，简明扼要的病历书写，提供完整的检查，将有益于开展临床诊疗工作。
贵州省高血压诊疗中心第十五批短期进修学习班学员毕节金海湖新区小坝中心卫生院副院长何卫华预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
