稳定型缺血性心脏病患者如何抗血小板治疗 [复制链接]

双联抗血小板诊疗（DAPT）是指在阿司匹林单药诊疗根本上额外再运用一种抗血小板药物，这须要在消沉缺血和支架内血栓产生危害与出血危害补充之间施行掂量。在决定DAPT诊疗和接续工夫时，须要对每位患者施行危害-获益的个人化评估。

关于大普遍稳固型缺血性心脏病（SIHD）患者，阿司匹林应接续运用。比拟于小剂量阿司匹林，大剂量阿司匹林并不能供给更好的疗效，而且与不良事宜补充相关。临床数据显示，小剂量阿司匹林（75~mg/d）适当永远运用。运用较大剂量的阿司匹林（尤为是DAPT），会补充出血危害，格外是消化道出血。接收DAPT诊疗的患者，意见逐日的阿司匹林剂量为81mg。

噻吩并吡啶和环戊基三唑并嘧啶（CPTP）类药物都可阻断P2Y12受体。然则，它们的效用机制并不同。噻吩并吡啶经历不行逆地阻断P2Y12二磷酸腺苷（ADP）受体压制血小板会萃。氯吡格雷是一种前药，必需经历两步氧化才具成为活性代谢物；普拉格雷也是一种前药，只要经历一步氧化便可成为活性代谢物。替格瑞洛是一种经历可逆压制ADP受体起效用的活性剂，是CPTP类药物。基于压制ADP介导的血小板会萃，普拉格雷和替格瑞洛的药效大略为氯吡格雷的两倍。由于氯吡格雷诊疗后血小板反响性高，取舍抗血小板药物应当个人化，尤为是支架内血栓产生危害补充的患者。

CREDO实验评估了接收择期经皮冠状动脉染指诊疗（PCI）的患者，要紧为稳固性冠状动脉疾病（CAD）患者，在阿司匹林诊疗根本上随机分组赋予氯吡格雷75mg诊疗30天，随后接续运用氯吡格雷或劝慰剂30天到1年。随机分派至氯吡格雷组患者的复合止境（亡故、心肌梗死或卒中）显著消沉（RR0.73，p=0.02）。然则，亡故率和出血产生率无显著不同。继CREDO实验以后，很多钻研也试图断定可以均衡缺血和出血危害的最好诊疗组合。表1归纳了关键实验的临床数据。

表1关键的随机临床实验

第一代药物洗脱支架（DES）与支架贴壁不良和血管愈合推延相关，这两点是晚期支架内血栓产生的危险要素。与第一代DES比拟，第二代DES的血栓产生淘汰，支架内血栓产生产生率较低，因而，大概不须要伸长DAPT接续工夫。

PCI和疾病繁杂水平是评估缺血危害以断定DAPT接续工夫的要紧思量要素。一项归入10项随机临床实验、名患者的集中解析评估了DAPT接续工夫，终于讲明伸长DAPT接续工夫可淘汰缺血并发症，心肌梗死消沉25％（P=0.01）、支架内血栓产生降41％（p=0.06），然则，大出血事宜补充72％（P0.）、亡故率补充22％（P=0.02）。因而，在稳固性CAD患者中，每每不推举DAPT诊疗超越6个月。

PCI术后大概获益于伸长DAPT的高缺血危害患者，囊括接续抽烟、得了糖尿病或接收DAPT诊疗时曾产生过缺血事宜的患者，以及那些PCI技巧程序性要素致使支架内血栓产生危害补充的患者。思量缺血危害补充的程序性要素囊括多个支架、堆叠支架、长支架，袖珍号支架、第一代DES和分叉病变双支架。在这些患者中，伸长DAPT至1年以上是正当的。

超出血危害患者可从较短的DAPT接续工夫中获益。因而，应加倍正视临床评估和调动理疗，以完结个人化最好诊疗。

依据年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）冠状动脉疾病患者双联抗血小板诊疗接续工夫指南，关于植入DES后接收DAPT诊疗的SIHD患者，应当运用P2Y12压制剂氯吡格雷诊疗起码6个月（I类）。指南意见择期非心脏手术应推延在金属裸支架（BMS）植入30破晓，DES植入6个月后为好。PCI术后接收DAPT诊疗的患者，假设必需接收外科手术，应中止DAPT诊疗，意见尽大概接续运用阿司匹林，并在手术后及早重启其余药物（I类）。每每在择期手术前3~7天中止DAPT。表2归纳了最新的指南意见。

表2SIHD患者PCI术后DAPT的适应证和意见

鉴于DAPT固有的出血危害，用现代支架的DAPT接续工夫较短。最新的支架安排囊括无齐集物药物涂层支架（BiolimusA9）和有Polyzene-F涂层的钴-铬支架（COBRA），讲明DAPT接续工夫较短具备更好的终局。

将血管内成像归入决定流程，大概有助于提拔评估出血危害补充的患者，以平安中止DAPT诊疗。支架植入后，囊括支架膨胀不全和支架贴壁不良等终于，与支架内血栓产生危害补充相关。因而，具备这些血管内成像特色的患者大概从伸长DAPT接续工夫中获益。

在取舍诊疗方法和断定诊疗接续工夫时，临床大夫必需长期掂量患者的危害和获益，以施行本性化诊疗。DAPT接续工夫应依据患者的缺血危害和出血危害施行调动。用现代DES诊疗的SIHD患者，DAPT准则接续工夫应为6个月。在出血危害较高或缺血事宜危害较低的患者中，较短的接续工夫（3~6个月）大概是正当的。缺血事宜危害补充的患者，DAPT接续工夫应伸长（12个月）。意见用个人化办法为接收PCI诊疗的SIHD患者断定最好的抗血小板组合诊疗计划。

推举浏览：ACC/AHA冠芥蒂患者双抗疗程指南革新重心

医脉通编译整理自：EvanShlofmitz,RichardA.Shlofmitz,MichaelS.Lee.AntiplateletTherapyBeyondAspirininPatientsWithSIHD.ACC.Jun11,.