白癜风诚信单位作者：李文雯
单位：大连医院重症医学科
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随着人口老龄化的日益严重，老年性心脏病、呼吸系统疾病、肿瘤以及器官移植等侵入性操作也随之增多，与此同时，广谱抗生素、糖皮质激素及各种免疫抑制剂的应用，导致近年来真菌感染特别是肺部真菌感染的机率明显增加。在重症加强治疗病房（ICU）中，侵袭性真菌感染（IFI）的发病率更是不断增加，大大增加了医疗和社会负担。
ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌。
在ICU中，IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者，更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关。
与其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。
ICU患者IFI的高危因素主要包括：①ICU患者病情危重且复杂；②侵入性监测和治疗手段的广泛应用；③应用广谱抗菌药物；④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病；⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；⑥器官移植广泛开展；⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长。
引起IFI的病原体可分为两类：真性致病菌和条件致病菌。前者仅由少数致病菌组成，主要包括组织胞浆菌和球孢子菌，它们可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病。在免疫功能受损的病人中，由真性致病菌所致的感染常为致命性的。条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受损的宿主。念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉是最常见引起IFI的病原菌。
临床上，重症患者IFI的诊断分3个级别，即确诊、临床诊断、拟诊。IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准”。至少符合1项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学检查的阳性结果时，可定为临床诊断。当至少符合1项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征，可定为拟诊。在治疗上，由于真菌感染的复杂性，根据不同的诊断级别，目前多提倡分层治疗，包括预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。
预防IFI首先需要进行原发病治疗，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障。同时需要加强对ICU环境的监控。目前对于ICU中无免疫抑制的患者一般不推荐进行抗真菌药物预防治疗。
经验性治疗针对的是拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，可考虑进行经验性治疗；药物的选择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素。
抢先治疗针对的是临床诊断IFI的患者，对有高危因素的患者开展连续监测，包括每周2次胸部摄片、CT扫描、真菌培养及真菌抗原检测等；如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗，即抢先治疗；它的重要意义在于尽可能降低不恰当的经验性治疗所导致的抗真菌药物的不必要使用，降低真菌耐药及医疗花费增加的可能性。
目标治疗是针对的是确诊IFI的患者，针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗，以获得致病菌的药敏结果为依据，采用有针对性的治疗，也可适当根据经验治疗的疗效结合药敏结果来调整给药。
其中经验性治疗是早期治疗中非常重要的一个环节。有研究表明，ICU患者入院早期给予适当的经验性治疗药物可减少患者的病死率。由于ICU患者是IFI的高危人群，且往往都存在多器官功能障碍或衰竭，而临床常用的抗真菌药几乎都有肝肾*性及其它*副作用。在抗真菌经验性治疗过程中，如何正确选择和合理使用抗真菌药物，尽可能避免或减少器官损害，是ICU医生必须面对的难题。
以米卡芬净为代表的棘白菌素类主要在肝脏代谢，有引起肝功能的异常的可能性，但肾*性很低，由于其相对广谱并且安全性相对较高的特点，近年来在ICU患者当中应用较为广泛。
米卡芬净是一类新型水溶性棘白菌素类脂肽，它对念珠菌属和曲霉菌属引起的深部真菌感染有广谱抗菌作用，对耐唑类药物的白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌和其他念珠菌均有良好的抗菌活性，但不能抑制新型隐球菌、毛孢子菌属、镰孢属或结合菌。目前主要用于念珠菌属和曲霉菌属所致的深部真菌感染。本品体内分布广泛，血浆和组织浓度较高，主要在肝进行代谢，经胆汁排泄，与其他药物相互作用少。主要的不良反应是肝功能异常，但发生率并不高。
在年美国感染病学会（IDSA）发布的最新侵袭性念珠菌病的诊疗指南中，其中最重要的一项更新就是将棘白菌素类推荐作为非粒细胞缺乏患者念珠菌病的初始经验性治疗选择（强推荐，证据级别高），粒细胞缺乏患者念珠菌病以及ICU非粒缺患者同样推荐选用棘白菌素类药物作为初始经验性治疗（强推荐，证据级别中）。
而在同年IDSA发布的曲霉病诊断处理实践指南中，提出棘白菌素类是侵袭性曲霉病（IA）补救治疗的有效药物（强推荐，证据级别中）。指南的更新和推荐为我们临床用药选择提供了更多的依据。
