《新英格兰医学杂志》（NEJM）年12月21日发表论著《急性心肌梗死和心源性休克患者的PCI策略》（PCIStrategiesinPatientswithAcuteMyocardialInfarctionandCardiogenicShock），我们特邀医院心内科曾春雨教授等专家撰写述评，解读该项临床研究。
王伟?，卜*?，曾春雨?*
?医院心内科，重庆市心血管病研究所?上海交通大医院心内科
*通讯作者
在急性心肌梗死合并心源性休克患者中，冠状动脉多支病变者可达80%，多支病变较单支病变死亡率增加。对这些患者的治疗一般有三种策略：仅干预梗死相关血管（IRA；culpritPCI）、同次干预多支血管（MV-PCI）和分次干预多支血管。从理论上推测，同时解决多支病变，更易改善心肌缺血，保留心室功能，更可能使血流动力学稳定，降低死亡率；然而目前尚缺乏充分的循证医学证据，对于这部分人群最佳的血运重建策略仍不清楚[1]。
同次干预多支血管策略的优势与风险并存[2,3]。其主要优势为：①完全血运重建后可较大程度改善心功能、较快稳定血液动力学，提高患者急性期存活率；②同期处理非梗死相关血管（non-IRA）的易损或破裂的斑块，可降低再发缺血事件风险；③IRA为多支血管或者IRA识别困难时，完全血运重建可更好解除症状。其主要风险：①同期干预non-IRA会导致操作时间延长、对比剂和放射线剂量增加，增加对比剂肾病和左室功能不全风险；②急性心肌梗死患者处于高凝状态，处理non-IRA如果发生慢血流/无复流或支架内血栓，会恶化血流动力学与临床预后；③急性期缩血管物质水平增加，冠脉易发生痉挛，从而高估non-IRA狭窄程度，影响介入血管的判断和支架直径的选择。[2]因此对IRA实施直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的同时，对non-IRA是否处理、何时处理，尚无定论。
10余年前的SHOCK研究亚组分析提示，直接PCI同时干预non-IRA组较单纯处理IRA组的死亡率高[4]。当时PCI相关指南（如年ESCPCI指南和年ACC/AHAPCI治疗指南）均指出急诊直接PCI时应仅对IRA进行治疗，而同时对non-IRA进行干预一直是急诊PCI的禁区（Ⅲ类适应证）。但当时的IRA支架植入率只有34%，血运重建成功率只有71%[4]；而现在的IRA支架植入率达95.1%，血运重建成功率达80.5%[5]。显然，当时的试验结果不能反映药物支架时代的技术水平，具有明显的时代局限性。
随着近年来PCI技术的成熟和支架技术的不断提高，一些研究的结论支持MV-PCI策略在急性心肌梗死合并心源性休克患者中的应用。一项多中心前瞻性研究从例STEMI患者中选出例合并心源性休克和心脏骤停的患者，将其中的多支血管病变者分为culpritPCI组（n=）和MV-PCI组（n=66）。MV-PCI组术后6个月生存率较culpritPCI组明显提高（43.9%vs.20.4%，P0.01）[5]。一项回顾性研究对名STEMI患者中的例休克亚组分析表明，MV-PCI组术后半年生存率较culpritPCI组明显，主要心血管事件事件减少[8]。基于这些研究，目前针对急性心肌梗死合并心源性休克患者指南倾向于支持MV-PCI策略。年ESC指南指出对合并心源性休克的STEMI患者可干预non-IRA（Ⅱa类推荐，C类证据），但干预的时机是急诊同期干预还是择期干预并无倾向性推荐[6]。年ACC/AHA急性冠脉综合征血运重建适用标准提出，对合并心源性休克的STEMI和NSTEMI，若干预IRA后心源性休克持续存在，可急诊同期干预non-IRA[7]。
然而遗憾的是，支持以上指南的临床证据并非随机对照试验，具有明显的局限性。另外，大多数关于比较急性心肌梗死患者MV-PCI和culpritPCI策略的研究把合并心源性休克的患者排除在外（如CVLPRIT、PRAMI和DANAMI-3-PRIMULTI等研究）。而包含心源性休克的相关研究均不是随机对照研究，且病例数较少，不同研究之间实施PCI的冠状动脉病变的标准也并不统一。与此同时，近年来也有研究提示MV-PCI并无临床获益甚至增加风险。一项回顾性研究分析了例急性心肌梗死合并心源性休克患者，其中例接受直接PCI时完全血运重建，结果同期直接PCI组的院内死亡率高于择期PCI组（46.8%vs.35.8%）[9]。在IABP-SHOCKII研究的回顾性分析中，例急性心肌梗死合并心源性休克患者中有例直接PCI时完全血运重建，结果发现MV-PCI和culpritPCI相比30天死亡率（44.9%vs.42.3%）和12月死亡率（54.8%vs.52.7%）无明显差异[10]。对既往10个队列研究（共例STEMI合并心源性休克患者）进行荟萃分析，也提示MV-PCI较culpritPCI组的早期死亡率高[11]。
所以，上述的结论存在较大争议，需要随机对照试验进一步明确MV-PCI策略对这类患者的优劣。CULPRIT-SHOCK研究恰逢其时，是第一项针对此类患者的前瞻性、国际多中心、随机、对照及非盲法的研究[12]。该研究主要纳入18~90岁、合并有心源性休克的急性心肌梗死患者（包括STEMI和NSTEMI），共例，分为两组。一组是同期直接PCI组（immediatePCI），在对IRA实施直接PCI的同时，处理non-IRA；另一组是择期PCI组（potentialstagedPCI），即在IRA直接PCI的急性期之后，先评估患者的剩余心肌缺血风险，再根据评估结果，决定是否对non-IRA实施治疗。在择期治疗组中，最终有17.7%患者接受了后续的血运重建治疗。研究的主要终点设定为30天内的全因死亡率或需行肾脏替代治疗的肾衰竭，结果显示，择期PCI组的主要终点发生率显著低于同期PCI组（45.9%vs.55.4%，P=0.01）。而两组间的心肌再梗死发生率、心力衰竭再住院率、出血事件及卒中发生率均无明显差异。反映血流动力学的指标，如儿茶酚胺的使用率和使用时长、达到血流动力学稳定所需时间、ICU住院时间等，在两组间也没有差异。
CULPRIT-SHOCK研究的实际结果与理论推测相悖，也与目前倾向于推荐直接处理non-IRA的指南不一致。这提示在急性期仅处理IRA（择期根据剩余心肌缺血风险处理non-IRA），与急性期同时处理多支病变相比，不但没有增加血流动力学不稳定的后果，反而降低死亡率，减少肾功能受损的风险。该研究也有一些设计缺陷。比如，试验设计没有心室射血分数等心功能指标；non-IRA病变包含一定比例慢性闭塞性病变，从而增加了完全再血管化的难度和风险；终点指标的观察仅30天，尚无进一步随访结果；试验设计的纳入标准中涉及肺淤血，但没有合并肺淤血患者的亚组分析。同时，具体的Killip分级以及是否合并肺水肿、是否合并低氧饱和度、术前是否长期服用抗血小板药物、以及试验中ECMO、IABP等辅助器械干预的时机和时长、应用血管活性药物的种类和剂量等信息在患者资料中没有体现，而这些因素对PCI治疗效果和患者预后具有重要影响。另外，择期PCI组中有17.7%患者接受后续的血运重建治疗，亚组分析没有比较这部分患者与单纯处理IRA患者的差异，当然也就不能很好地比较单纯处理IRA、同次干预多支血管、分次干预多支血管三种策略间的优劣。这些不足难以撼动整体结果的可信性。
因此笔者认为，CULPRIT-SHOCK作为针对心源性休克的急性心肌梗死合并多支病变患者的最大规模随机对照研究，结果具有重要临床意义，可能很大程度上影响相关指南的更新。同时，该研究的结论受其试验设计以及观察指标的局限，对同时合并心力衰竭等临床亚组的指导价值不明确，尚不能对所有急性心肌梗死合并心源性休克患者的PCI策略进行指导。因此进行完全血运重建的时机、条件等问题仍值得下一步深入研究。结合笔者自身临床经验，心肺功能、non-IRA的供血范围及其病变的严重和复杂程度、对比剂肾病风险、IRA血运重建后血液动力学状态等是重要考量因素，需结合患者临床资料综合考虑，以个体化制定最佳策略。当然，提高急性心肌梗死合并心源性休克患者的救治成功率，除了PCI策略的优化，仍需依赖多种治疗方案（如药物及机械辅助支持等）的综合进步。
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