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heartrhythm.cn）现病史：男性，64岁，主因“间断心悸3年，加重3天”入院。
患者3年前始间断出现心悸，为心动过速伴心搏不齐感，多活动后及情绪激动时出现，最长持续时间2-3天，可自行缓解，无胸闷、胸痛、头晕、黑矇、意识丧失，无多汗、躁动，未予重视。
3天前，患者再次出现心悸，性质大致同前，伴气短、全身乏力，自测脉率约次/分，就诊于我院门诊查心电图示房颤心律，血电解质K3.3mmol/L，予倍他乐克口服，补钾治疗后，心悸症状仍持续不缓解，为求进一步治疗入院。患者胃纳可，睡眠稍差，无夜间打鼾，体力可，近2年体重无明显下降。
既往情况：无高血压、冠心病，无糖尿病，不吸烟、饮酒，家族史无特殊。
入院后检查：P次/分，BP/72mmHg。皮肤干燥，甲状腺不大，未及结节，未及震颤，未问及血管杂音。心界不大，心率次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未问及杂音，周围血管征阴性。胸部及腹部查体无特殊。双下肢不肿。
辅助检查：
血电解质：正常范围。
24h尿钾定量：70mmol/24h（25-）。
甲状腺功能：TT34.43↑nmol/L，FT.12↑pmol/L，TT.7↑nmol/L，FT.34↑pmol/L，TSH0.00↓uIU/ml。
甲状腺抗体：TRAb2.69↑IU/L，TGAb↑IU/ml，TPOAb正常范围。
超声心动图：心内结构大致正常，LVEF75.4%。
甲状腺B超：甲状腺弥漫性病变，其内血流增加，颈部淋巴结未见异常。
运动平板试验：阴性。
CTPV：左心房、左心耳未见血栓征象。
Holter：全天心房颤动（心室率59-bpm，平均bpm），未见室性早搏，ST-T未见明显动态改变。
心电图：
根据患者症状及心电图，诊断心房颤动明确。诱因方面，患者虽无典型高代谢等甲状腺*症表现，但结合患者甲功、甲状腺抗体、甲状腺B超结果，考虑老年淡漠型甲亢，Graves病，甲亢性心脏病。甲亢治疗方面，邀内分泌科会诊示心脏受累，建议碘根治；房颤方面，患者CHA2DS2-VASc评分0分，影像学评估左心房内未见血栓形成，暂不行抗凝治疗，予加量倍他乐克心率控制改善心悸症状，待甲亢控制后评估心律情况。
6月后患者于核医学科行碘治疗完毕随访，甲状腺功能恢复正常，复查Holter示全天维持窦性心律，未见房颤心律。
1.房颤患者需要筛查甲功
房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常，与包括甲状腺功能亢进等多个临床危险因素相关。甲亢患者中，最常见的心律失常是房颤，发病率为5%-15%，60岁以上患者发病率明显增加，而普通人群这一数值为0.4%。通过三碘甲状腺素与核受体结合及非核作用机制，从而调节多种基因的表达，产生类似肾上腺素能作用及心脏变时性、变力性刺激，这些心电诱因可能会造成阵发性房性心动过速、心房颤动和心房扑动。此例为中老年男性，无典型多食、消瘦、怕热、多汗、亢奋症状，查体无明显甲状腺肿大及血流杂音，临床上易遗漏此类淡漠型甲亢患者，故房颤患者初始筛查中应常规包括甲状腺功能。
2.甲亢伴房颤患者的栓塞并发症
甲状腺激素对凝血有多种影响，窦性心律的甲亢患者常见活化部分凝血酶原时间（APTT）缩短、纤维蛋白原升高、VIII因子及X因子活性升高，临床结局如卒中发生率也相对更高。但研究甲亢伴房颤患者血栓栓塞的临床试验时间较久远，缺乏对照组，或单纯使用甲亢伴房颤患者与甲亢伴窦性心律患者进行对照，对血栓预防、促进因素不完整记录，使用抗凝治疗的风险-收益比很少被考虑。鉴于这些研究的方法学问题，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学学会（ACC）、美国心律学会（HRS）认为甲亢并不一定是独立卒中危险因子，对房颤患者行抗凝治疗时，无需考虑是否存在甲亢，应参照CHA2DS2-VASc评分使用抗凝药物。我国房颤指南对此看法一致。
3.甲亢合并房颤治疗的要点
存在甲状腺功能亢进伴心房颤动，但无其他基础心脏瓣膜病的患者，55-75%在治疗甲亢后3-6个月内恢复窦性心律。故甲亢合并房颤的治疗重点是维持患者正常的甲状腺功能，甲亢患者，药物转复及电复律均难以有效维持窦律，因此可以待甲状腺功能恢复正常后，再行房颤转复。
参考文献
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